第一章 总 则

第一条 为建立健全医院评审制度，加强对医院的监督管理，深化医院内涵建设，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》《陕西省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》以及相关规章、规范性文件，结合我省实际制定本办法。

第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生健康行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生健康行政部门组建或是受卫生健康行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条 医院的级别由卫生健康行政部门按照权限依据区域医疗机构设置规划和医院的功能确定。

第四条 本办法适用于陕西省各级各类医院，不含军队医院和中医医院、中西医结合医院。

互联网医院和资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审，医联体除外。

第五条 医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、纪律严明的原则，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。

第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指有评审权的卫生健康行政部门在评审期届满时对医院进行的综合评审，分为现有等次复审与新晋等次评审。医院评审周期为4年。

不定期重点检查是指在评审周期内卫生健康行政主管部门适时对医院相关工作进行的检查，主要包括公立医院绩效考核、大型医院巡查、医院安全秩序管理、检查检验结果互认、病历内涵点评、院际处方互评、专项审计、信息化监管等内容。

第七条 评审按照国家和省级卫生健康行政部门统一制定的评审标准及实施细则组织实施，分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查三部分。

市级卫生健康行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，提出区域内二级医院评审标准实施细则调整建议，经省卫生健康委同意后实施。

第二章 组织管理

第八条 陕西省医院等级分为三级五等，即三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。一级医院不进行评审，不分等次，由执业登记机关根据医疗机构基本标准设置。

第九条 省级卫生健康行政部门负责组织全省三级医院评审工作；市级卫生健康行政部门负责组织辖区内二级医院评审工作，评审结果报省级卫生健康行政部门备案；县级卫生健康行政部门负责辖区内一级医院的设置工作。

第十条 市级及以上卫生健康行政部门可成立医院评审委员会（以下简称“评审委员会”），主要负责医院评审的组织领导、结果审议及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生健康行政主管部门主要领导或分管领导兼任，委员主要由卫生健康行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业专家、学者组成。

第十一条 各级卫生健康行政部门或各级评审委员会可下设办公室（以下简称“评审办”），负责医院评审日常工作。省级卫生健康行政部门负责全省医院评审的领导、监督及管理，省级评审工作办公室（以下简称“省评审办”）设在省卫生健康委员会医政处，主要承担以下工作：

（一）起草评审有关制度性文件、年度评审工作计划、工作总结等；

（二）组建和管理医院评审专家库；

（三）对医院提交的评审材料进行审核并提出审核意见；

（四）组织评审专家开展医院评审工作；

（五）召开评审相关会议；

（六）建档保存评审周期内的相关材料；

市评审办相关职责可参照省评审办职责。

第十二条 卫生信息有关部门负责配合各级卫生健康行政部门和评审办，做好评审日常数据监测信息化建设与技术支撑，主要承担以下工作：

（一）医院评审监测数据采集信息化建设与维护；

（二）监测数据采集、质控与指导；

（三）监测数据的建模、分析，形成分析评估报告。

第三章 申请与受理

第十三条 医院申请评审，应当按照国家医院评审标准及陕西省医院评审标准实施细则开展不少于6个月的自评。

第十四条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别、类别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别、类别申请首次评审。

上述医院应当在执业满5年内提出定等申请。逾期未申请，视作放弃评审申请。

第十五条 医院应在评审周期届满前3个月，向主管卫生健康行政部门提出复审申请。

由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可提出延迟评审申请，经具有相应评审权限的卫生健康行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

医院在规定期限内没有申请评审的，具有评审权的卫生健康行政主管部门应当以正式通知形式要求其在15个工作日内补办申请手续，在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十六条 卫生健康行政部门按照医院评审标准及相应实施细则，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生前置要求的情形，征询公示时间不少于7个工作日。

申报三级医院评审的，由主管市级卫生健康行政部门（省直省管医院由省卫生健康委负责，下同）按上述要求征询后，每年向省级卫生健康行政部门提交以下申请材料：

（一）辖区内申请参加下一年度医院评审的请示（附该年度参加评审的医院名册）；

（二）评审周期内是否发生前置要求情形的初审意见；

（三）评审周期内地方政府或卫生健康行政部门要求的其他审核意见。

申报二级医院评审的，可参照三级医院申报流程。

第十七条 有评审权的卫生健康行政部门应当每年结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制定年度评审计划。

第十八条 纳入评审计划的医院按照有评审权的卫生健康行政部门要求，连续2次自评合格后（医院级别由二级升为三级的，且最近一年有关医疗考核排名在全省二级医院前30%内），在规定时间内登录评审系统，上传以下材料，并由主管卫生健康行政部门进行审核确认：

（一）医院评审申请书、自评报告；

（二）医疗服务能力与质量安全监测指标数据情况；

（三）评审周期内接受卫生健康行政部门和其他有关部门或组织的检查、指导、整改情况；

（四）医院变更级别或类别满三年的证明材料；

（五）合理缺项说明资料；

（六）其他相关材料。

第十九条 有评审权的卫生健康行政部门应对通过评审系统提交的材料进行审核后，根据下列情况作出是否受理现场评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；逾期不补正或者补正不完全的不予受理；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，且申请条件满足要求的，应当在30个工作日内予以受理，并向医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。

第二十条 经查证参评医院在评审周期内发生前置要求一项及以上情形的，有评审权的卫生健康行政部门应当做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

第四章 评审实施

第二十一条 评审办根据评审日程，从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。

第二十二条 评审专家组在规定时间内对参评医院实地进行现场评审，包括对部分前置要求和医疗服务能力与质量安全监测数据的现场复核（根据实际情况，可分批次开展）。任意一个部分评审“不合格”，报有评审权的卫生健康行政主管部门后，评审结束。

第二十三条 现场评审时，当地卫生健康行政主管部门应当从人大代表、政协委员以及社会各界各行业中有代表性的人员中推荐1名群众代表，作为社会监督员参与评审工作。

第二十四条 医院等次由评审专家组共同审议表决，审议结果分为甲等、乙等、丙等、不合格。现场评审结束后5个工作日内，评审专家组向评审办提交《医院评审工作报告和专家组审议结果》。

第二十五条 医院评审结果经有评审权的卫生健康行政部门审议通过后，作出评审结论并主动通过网络等媒体进行公示，公示时间为7-15天。公示结果有异议的，由有评审权的卫生健康行政部门组织调查核实后，重新作出评审结论；公示结果不影响评审结论的，报委主任会审议通过后，正式发文予以确认，并向社会公告。

设立评审委员会的卫生健康行政部门，可组织评审委员会审议。评审委员会应召开全体会议审议并表决，表决时应有半数以上委员到会，赞成人数超过应到会委员的半数为通过。对评审未达到合格标准的医院，不再进行表决。因特殊原因不能召开评审委员会全体会议时，经报请评审委员会主任同意后，可书面征求

委员意见。评审委员会全体会议形成审议结论后，报有评审权的卫生健康行政部门。

第五章 专家管理

第二十六条 各级卫生健康行政部门负责组建和管理同级评审专家库。专家库成员由行政部门、行业领域等推荐，以医疗机构为主，在医院管理、医疗、护理、药事、医技、院感、信息、统计、质控、后勤、财务、党建行风等方面具有丰富工作经验的管理岗位专家或临床专家。

各级卫生健康行政部门应当加强评审专家库成员的遴选、审核、培训、考核、监督等工作，确保评审工作规范有序、严谨公正。

省级卫生健康行政部门按照“统筹兼顾、择优入库、定期考核、动态管理”的原则，通过单位推荐、全面培训、集中考核等程序，组建、管理省级三级医院评审专家库，并探索建立评审专家跨区域共享机制。市级卫生健康行政部门根据评审需求，可向省评审办申请调派评审专家参与评审工作。

市级评审专家库由市级卫生健康行政部门负责组建，报省卫生健康委备案。省级评审专家库和市级评审专家库的专家可以兼任。

第二十七条 各级卫生健康行政部门要建立健全医院评审专家工作制度，加强对评审专家库的管理：

（一）医院评审专家由卫生健康行政部门选聘；

（二）公布评审专家库人选需求信息与条件；

（三）建立评审专家准入制度，卫生健康行政部门对列入同级评审专家库候选人进行考核，考核合格的由卫生健康行政部门颁发评审专家聘书；

（四）建立评审专家培训制度，开展医疗卫生法律法规、医院评审标准及相关业务知识的培训和交流；

（五）建立评审专家管理档案，详细记载专家参加评审工作情况；

（六）卫生健康行政部门建立评审专家考核与监督动态管理制度，并根据考核结果适时调整、更新专家库。

第二十八条 入选评审专家库应当具备下列条件:

（一）理念信念坚定，对党忠诚，具有高度责任心和团队协作精神，坚持原则，清廉公道，遵守纪律，不徇私情，服从安排，组织性、原则性强，善于与他人沟通、交流、合作；

（二）热爱医院评审工作，能够主动自觉学习，深刻领会医院评审工作内涵，准确把握医院评审标准、方法及相关要求，具备一定的医疗评价工作经验；

（三）熟悉医疗卫生有关法律、法规和相关政策，具备一定年限的行业、医院管理等相关工作经历，具有较强的专业背景和专业知识，以及发现问题、业务指导、文字综合等能力;

（四）身体健康，能够胜任并保证有足够的时间和精力参加脱产培训或医院现场评审工作;

（五）无违法违规违纪行为。

第二十九条 评审专家享有以下权利：

（一）接受卫生健康行政部门委托，依法参与医院评审工作，评审意见不受任何单位或个人的干预；

（二）按照规定获得参加评审活动的劳务报酬；

（三）参与医院评审的有关法律、法规、相关政策及技术性文件的研究工作，提出建议；

（四）法律、行政法规规定的其他权利。

第三十条 评审专家承担以下义务：

（一）积极配合卫生健康行政部门开展医院评审相关工作；

（二）接受评审培训、考核，履行评审职责，服从评审安排，按照要求完成承担的评审任务，为受评医院解答除评审结果及其他不可告知信息外的相关问题；

（三）客观公正地提出评审工作意见和建议；

（四）落实评审专家工作制度和评审纪律，严格遵守廉政纪律和保密规定；

（五）根据卫生健康行政部门安排，在非评审或检查时间承担医院评审培训及提供医院评审咨询和指导；

（六）卫生健康行政部门规定的其他要求。

第三十一条 评审专家实行聘任制，聘任期与医院评审周期一致。

第三十二条 评审专家库专家所在单位应当支持评审专家参加医院评审等相关工作，并为评审专家按要求参加评审工作提供相

第三十三条 评审专家发生违法违纪行为、不能履职尽责或其他原因不适宜继续担任评审专家的，应当主动向卫生健康行政部门报告，及时解除专家身份。

第三十四条 评审专家实行工作回避制度，评审专家与被评审医院存在利害关系，或其他可能影响公正履行评审职责情形的，评审专家与参评医院应主动向评审办提出回避申请。

第三十五条 评审期间，评审专家原则上不得请假，不承担原单位工作，不得向任何单位、个人透露评审情况，确因特殊情况需离开评审工作岗位的，经评审组长同意后，由评审办报卫生健康行政部门批准。

第六章 评审结论

第三十六条 医院评审结论分为甲等、乙等、丙等（三级医院）、不合格。各级医院评审结论根据国家和省级卫生健康行政部门在各级各类医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果、不定期重点检查结果、国家和省级公立医院绩效考核结果等确定等次。

医院放弃评审的，直接判定评审结论为不合格。

第三十七条 对评审结论为不合格的医院，由有评审权的卫生健康行政部门下达整改通知书，给予一定的整改期，整改期内按原等级管理。医院应当于整改期满后5个工作日内，向有评审

权的卫生健康行政部门申请再次评审。对评审结论不合格的医院，再次评审结论分为乙等、丙等或者不合格。

第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，有评审权的卫生健康行政主管部门应当直接判定再次评审结论为不合格。两次评审不合格的医院，由主管卫生健康行政部门依据相关规定，调低或者撤销医院级别。

第三十九条 卫生健康行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生健康行政部门应当结合听证情况组织调查核实，作出有关评审结论的决定。

第四十条 卫生健康行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明理由和依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第四十一条 卫生健康行政部门颁发按照国家卫生健康行政部门统一格式要求制作的等级标识。

等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，医院不得继续使用该等级标识。

第四十二条 医院在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向有评审权的卫生健康行政部门书面报告，由卫生健康行政部门审核现有等次是否继续有效：

（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。

卫生健康行政部门审核现有等次有效的，保持医院现有等次不变；审核现有等次无效的，通知医院提前申请评审。

第七章 监督管理

第四十三条 下级卫生健康行政主管部门按照评审权限于每年2月底前将上年度评审情况报上级卫生健康行政主管部门备案，并实时更新国家“医院评审工作信息登记平台”的医院评审信息。

第四十四条 各级卫生健康行政部门应当加强对同级评审办、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查、监督和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十五条 省级卫生健康行政部门在审核过程中发现各市对前置要求材料存在审核不严、错报、弄虚作假，或各市每年纳入省级评审计划的三级医院评审结论“不合格”率达50%及以上的，取消该市卫生健康行政部门下一年度医疗质量考核评优资格，并抄送其同级人民政府。

第四十六条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）该医院拟被行政处罚尚未结案的，或有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；

（四）同级或上级卫生健康行政部门规定的其他情形。

中止情形排除后，应立即启动评审程序。

第四十七条 医院评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为“不合格”：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）发现抽取的医疗服务能力与质量安全监测数据弄虚作假占10%以上的；

（四）同级或上级卫生健康行政部门规定的其他情形。

第四十八条 医院在等级有效期内出现下列情形之一的，卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，收回标识，并通报相关部门：

（一）医院在党风廉政、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷;

（二）医院发生重大事故、事件或者重大违法、违规、违纪行为，已由相应主管单位或者执法机构出具《行政处罚决定书》等文件且认定违法事实和情节严重的;

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按规定报告医院变更有关事项或申请提前评审的；

（五）经查实在接受评审过程中，存在本办法第四十七条规定情形的，影响医院评审结论的；

（六）同级或上级卫生健康行政部门规定的其他情形。

第四十九条 各级卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第五十条 评审员劳务费用由卫生健康行政部门或评审组织发放。受评医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第五十一条 各级卫生健康行政部门工作人员和参加组织评审的工作人员在医院评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正处理；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第五十二条 评审专家如有下列行为之一的，卫生健康行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理：

（一）利用评审专家的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利的；

（二）索取或接受被评审医院或其他相关人员的财物、宴请或其他好处，影响评审公正性的；

（三）不负责任，弄虚作假，不能客观公正履行职责的；

（四）无正当理由，在聘任期内发生两次及以上拒绝承担工作任务的情形；

（五）评审中不能严格遵守评审组织纪律要求，拒不配合工作的；

（六）不参加统一组织的培训学习，能力水平不能胜任评审工作的；

（七）聘任期内发生违法、违纪行为受到刑事处罚或受到党纪、行政处分的。

第五十三条 各级卫生健康行政主管部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第五十四条 上级卫生健康行政部门应当对下级卫生健康行政部门的医院评审工作进行监督和指导。上级卫生健康行政部门可对下级卫生健康行政部门的评审结论组织抽查复审，发现原结论与实际情况不符的，上级卫生健康行政部门应当要求下一级卫生健康行政部门复核并处理。

第五十五条 参评医院在评审期间有违法违规行为的，应按照违法违规行为性质，依法依规进行相应处理。

第八章 附 则

第五十六条 本办法自2024年6月1日起施行，有效期5年。

第一章  总 则

第一条  为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。

第二条  医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建人才工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和智慧医院、清廉医院建设等进行综合评价。

本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同），医院评审结论有效期4年，实行动态管理。

第三条  医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范等。

第四条  本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。资源重组后实施一体化管理、同一法人单位或同一法定代表人的院区或分支机构作为医院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。

医院一体化管理是指规章制度标准统一制定执行，职能部门和临床科室统一管理，信息系统互联互通，医疗资源统一调配，医务人员实行统一注册管理。

第五条  医院等级评审工作坚持以评促建、以评促改、能上能下的动态评审机制，注重与卫生健康行政部门、各质控中心对医院进行的不定期重点检查、抽查、飞行检查、日常质控考核等工作相结合，并注重检查结果、日常考核结果在评审过程中的应用。

第二章  评审规则与等级管理

第六条  浙江省医院等级分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级医院，其中一级医院不分等次。一级医院直接由执业登记机关根据医疗机构基本标准评审认定。部分类别医院未出台评审标准的，由具有相应评审管理权限的省级卫生健康行政部门或设区市卫生健康行政部门按照医疗机构基本标准明确参照管理级别。

第七条  新建医院在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后原则上可申请首次评审，医院首次评审前按照建设级别管理，不予定等次。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年原则上可按照变更后级别及类别申请首次评审。医院取得首次评审资格后，应在3个月内完成首次评审申请。医院逾期未申请评审的，经辖区卫生健康行政部门书面形式提醒仍不申请的，由执业登记机关认定为无等级医院。

第八条  参加等级复评的医院一般应在医院评审等级有效期届满之日，至少提前3个月完成评审申请；医院逾期未申请评审的，经辖区卫生健康行政部门书面形式提醒仍不申请的，由执业登记机关认定为无等级医院。

第九条  医院等级评审工作注重公立医院绩效考核结果的运用，并将考核结果作为医院评审的准入性条件，具体在各类别医院评审标准中确定。

第十条  社会办医院应按照国家公立医院绩效考核指标建立完善本机构指标评估体系，由省级卫生健康行政部门参照国家公立医院绩效考核标准确定排名。

第十一条  医院发生重大医疗事故、重大医院感染事件、重大生产安全事故、重大违法行为、重大行风事件，由卫生健康行政部门根据事件后果及相关部门认定的责任予以通报批评、限期整改，情节严重或造成重大社会影响的予以撤销医院等级。

第三章  评审权限与组织

第十二条   医院评审工作实行分级负责制度。

省级卫生健康行政部门负责医院评审标准及评审办法制定、颁布以及对评审工作的监督和管理，组织开展全省申报三级医院和首次申报二级甲等医院的评审工作，确认医院等级。

设区市卫生健康行政部门负责组织开展辖区内二级乙等医院评审和二级甲等医院复评工作，确认二级医院等级。评审结果报省卫生健康行政部门备案。

县（市、区）卫生健康行政部门负责辖区内一级医院的认定工作。认定结果报设区市卫生健康行政部门备案。

第十三条  省市卫生健康行政部门应当按照权限组建医院评审专家委员会（以下简称评委会），下设办公室，评委会在卫生健康行政部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对评委会的监督与管理。

第十四条   评委会的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；根据卫生健康行政部门评审工作安排和部署，具体组织实施医院评审工作并提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训。

评委会办公室负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第十五条  评委会委员主要由医院管理、医疗、医技、护理、医学教育科研、财务、人事人才行风管理等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

评委会委员由卫生健康行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。评委会委员因工作调整，不宜担任委员应及时调整。行政管理部门在职公务员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、委员若干人。主任委员、副主任委员由卫生健康行政部门确定。

第十六条  评委会应当建立健全制度和工作纪律，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十七条  省市卫生健康行政部门组建评审员库，并制定评审员管理制度，实施动态管理，加强对评审员监督。评审员库由医院管理、医疗、护理、医技、院感、药事、财务、后勤、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成。

第十八条 评审员分为省级评审员和市级评审员，应满足下列条件。

（一）任职于二级甲等以上医院；

（二）具有相应领域5年以上工作经验；

（三）具有副高以上职称或相应级别；

（四）身体健康，能够承担评审工作；

（五）能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责。

第十九条 评审员有下列行为，由卫生健康行政部门责令改正，情节严重的将其从评审员库中除名并追究相应责任。

（一）应当回避而不回避；

（二）擅离职守；

（三）不按照医院评审标准开展评审工作；

（四）收受被评审医院礼品礼金等；

（五）组织开展医院评审有偿培训；

（六）其他不客观、不公正履行职责的行为。

评审员连续2次不服从任务安排，或因身体健康及业务能力等原因不能胜任评审工作的，由评委会建议卫生健康行政部门取消其评审员资格。

第四章  评审程序与结论

第二十条  根据国家卫生健康委或国家中医药管理局制订的医院评审标准，结合我省医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，制订浙江省医院等级评审标准，经报国家卫生健康委或国家中医药管理局备案后发布。

第二十一条  各医院按照评审标准进行自评，根据自评结果确定申报相应的等级，并经负责执业登记的卫生健康行政部门及设区市卫生健康行政部门形式审核后上报。首次申报二级甲等及申报三级甲等、三级乙等的医院，通过浙江省医院评审管理系统提交申请材料，填报自查结果，经省级卫生健康行政部门形式审核后递交至省级评委会。

其他申报二级甲等及二级乙等的医院向设区市卫生健康行政部门提交申请材料，填报自查结果，经形式审核合格后递交至设区市评委会。

申请原等级复评的医院如自评不合格的，可申请缓评，缓评最长时限不超过1年。

第二十二条  评委会根据卫生健康行政部门的计划和部署，对申请评审的医院进行大数据分析，必要时可进行现场核查，根据统计分析结果和现场核查情况确定评审计划，并组织现场评审工作，形成现场评审结果。

第二十三条  评审委员会应及时根据医院现场评审结果形成评审工作报告，并报所属卫生健康行政部门。

评审工作报告应当包括评审工作概况、现场评审结果及评审结论建议、被评审医院存在的主要问题、整改意见及需要说明的其他问题。

第二十四条  卫生健康行政部门根据评委会提交的评审工作报告作出评审结论，报上一级卫生健康行政部门备案，对评审不合格的医院提出整改意见。

第二十五条  各级医院评审结论分为合格、不合格，对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月整改期。

医院应当于整改期满后及时向执业登记的卫生健康行政部门申请再次评审，再次评审结论不合格的，由卫生健康行政部门根据权限和评审具体情况，降低或者撤销医院等级。

第二十六条  卫生健康行政部门在批准医院等级前，应当将医院评审拟定结论通过网络等媒体进行公示，公示时间为7天，无异议或者异议不影响评审结论的，正式发文予以确认，并核发等级证书，同时报送上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公告。

第二十七条  卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结论，医院应在醒目位置公开等级，接受社会监督。

第五章  监督管理

第二十八条  卫生健康行政部门应当加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公平公正，并加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，维护医院评审工作的公信力。

第二十九条  评审员劳务费由组织评审的卫生健康行政部门发放。被评审的医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第三十条  评委会委员、评委会办公室工作人员、评审员违反规定，干预正常评审工作的，利用职务之便或者工作之便谋取不正当利益的，卫生健康行政部门、评委会应当及时纠正处理，并取消其参与评审工作的资格，卫生健康行政部门、评委会与其解除聘任关系，通报所属单位并视情予以处理。

第六章  附 则

第三十一条  本办法由浙江省卫生健康委员会负责解释。

第三十二条  本办法自2024年5月1日起施行。《浙江省医院评审办法》（浙卫发〔2019〕54号）同时废止。

第一章  总 则

第一条  为了进一步加强医院监督管理，规范开展医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》以及国家卫生健康行政部门《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》等有关规定，制定本办法。

第二条  医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况含医院管理、党风廉政、服务质量、技术水平、人才队伍建设、教学科研、安全生产、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。

医院评审周期为4年，法律法规及规章另有规定的，从其规定。卫生健康行政部门在评审周期内对医院进行的不定期重点检查、抽查结果等属于医院评审范围。

第三条  除中医、中西医结合医院外，在本省取得《医疗机构执业许可证》的医院（妇幼保健机构）均应当遵照本办法按期参加评审。

第四条  医院评审在卫生健康行政部门领导下，坚持分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第五条   医院评审的主要依据是国家卫生健康行政部门制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省卫生健康行政部门可以根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本省三级医院、妇幼保健机构评审标准实施细则，包括前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审等方面内容，报国家卫生健康行政部门备案后实施。

二级医院评审实施细则由设区市卫生健康行政部门结合国家和省相关评审标准和实施细则制定，报省卫生健康行政部门备案后实施。

第二章  评审权限与组织

第六条   医院评审工作实行分级负责制度。

省卫生健康行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院、三级妇幼保健院评审工作，确认三级医院等次。

设区市卫生健康行政部门负责本市医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展辖区内二级医院、二级及以下妇幼保健机构评审工作，确认医院等次。评审结果报省卫生健康行政部门备案。

县（市、区）卫生健康行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。评审结果报设区市卫生健康行政部门备案。

第七条   各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称“医评委”），医评委下设办公室。医评委是各地医院评审专业性组织，在所属卫生健康行政部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对医评委的监督与管理。

第八条   医评委的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；组织实施授权范围内的医院评审工作；提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训；对下级医评委医院评审工作进行指导，开展评审质量控制。

省级医评委办公室设在省医疗管理服务指导中心，负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第九条  医评委委员主要由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管理以及保健等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

医评委委员由卫生健康行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。医评委设主任委员1名，副主任委员、委员若干人。主任委员、副主任委员由卫生健康行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第十条  医评委委员应当具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；

（二）热爱医院管理工作；

（三）具有高级专业技术职务或者任（曾任）主任科员以上行政职务；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审工作要求；

（五）身体健康，能胜任医院评审工作。

第十一条  卫生健康行政部门应当建立健全医院评审工作制度，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十二条  省级评审员库由省卫生健康行政部门组建。设区市卫生健康行政部门可以根据本地区实际，合理组建市级评审员库。评审员库成员（以下简称“评审员”）由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管理以及保健等方面具有一定工作经验的人员组成。

第十三条  评审员应当具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）能准确把握医院评审标准和实施细则、评审方法及相关要求，具备一定的医院评审工作经验，能熟练使用医院评审系统；

（四）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；专业技术人员应当具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审工作；

（六）经同级卫生健康行政部门培训合格。

第十四条  卫生健康行政部门应当制定本级评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。

第三章  评审申请与受理

第十五条  新建医院应当在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别、类别发生变更的，在变更后执业满3年方可按照变更后级别、类别申请首次评审。

资源重组后的医院拟改变等次的，执业满3年方可申请首次评审。

医院被降级或者降等处罚，完成整改恢复等级执业满3年后方可申请新的定等评审。

上述医院应当在执业满5年内提出定等申请。逾期未申请，视作放弃评审申请。

第十六条  卫生健康行政部门应当在每年年底前结合本地区实际和符合申请评审条件的医院数量等情况，制订下一年度评审计划，并报上级卫生健康行政部门备案。

医评委应当按照卫生健康行政部门制定的评审计划完成评审工作。

第十七条  医院在接到评审计划后，应当按照规定向卫生健康行政部门提出评审申请。

由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可以提出延迟评审申请，经具有相应评审权限的卫生健康行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十八条  医院在规定期限内没有申请评审或者未经批准延期评审的，卫生健康行政部门应当以书面形式要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十九条  申请评审的医院应当提交以下评审申请材料：

（一）医院评审申请书和承诺书；

（二）医院自评报告及评审周期内是否发生评审标准前置要求情形的自评审查意见；

（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）执业3年内或者评审周期内医院医疗服务能力与质量安全监测数据；

（五）申请不适用条款以及其他需要特殊说明的材料。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作，根据自评结果确定申报相应的等次。

第二十条  卫生健康行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内一次性告知医院需要补正的材料及提交期限；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；

有下列情况之一的，不予受理申请：

（一）申请材料逾期不补正或者补正不完全的；

（二）医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

（三）上次评审结论为“不合格”，整改期限不到的；

（四）撤销医院等次未满3年的；

（五）再次评审结论为不合格未满3年的。

第二十一条  卫生健康行政部门在受理医院评审申请后，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生评审标准前置要求的情形，征询公示时间不少于7个工作日。医院在评审周期内发生评审标准前置要求一项及以上情形的，由具有相应评审权限的卫生健康行政部门做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。连续两次因发生评审标准前置要求一项及以上情形的，直接判定评审结论为不合格。

对前置要求审核合格的参评医院，应当在20个工作日内发出评审通知。

第四章 评审的实施

第二十二条  医院周期性评审包括对医院的医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审等方面的综合评审。

医疗服务能力与质量安全监测数据评价包括资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标、重点医疗技术临床应用质量控制指标等内容。

现场评审包括医院功能与任务情况、临床服务质量与安全管理情况、医院管理情况、医疗服务能力与质量安全监测数据核查等内容。

第二十三条  医评委办公室从评审员库中抽取评审员组成数据评价组和现场评审组，开展医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审工作。

评审员与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应当主动提出回避，医院也有权申请其回避。评审员的回避由卫生健康行政部门决定。

第二十四条  现场评审组在规定时间内采取文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、操作考核、患者访谈、病历检查、病案检查、数据核查等方式，开展医疗服务能力与质量安全监测数据核查和现场评审。

第二十五条  医疗服务能力与质量安全监测数据核查和现场评审工作结束后，现场评审组应当在10个工作日内完成现场评审工作报告，并经全体成员签字后提交给医评委办公室。

现场评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）医疗服务能力与质量安全监测数据核查结果和现场评审结果；

（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（四）需要说明的其他问题。

第二十六条  医评委办公室应当汇总医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果，形成初步评审结果。

第二十七条  医评委对现场评审工作报告及初步评审结果进行讨论、审议形成评审结论建议，报卫生健康行政部门。

医评委有异议的，可以对某些内容进行重新审议或者组织评审。

需要重新审议的，应当从评审员库中另行抽取不少于3名评审员，就相关内容进行合议，形成合议意见作为评审报告的补充材料。合议时执行回避制度。

需要重新组织评审的，应当从评审员库中另行组建评审组，按照本办法进行重新评审。

第二十八条  卫生健康行政部门在收到医评委提交的评审工作报告和相关材料后30个工作日内作出评审结论，对评审不合格的医院应当提出整改意见。

第二十九条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有发生评审标准前置要求一项及以上情形，相应主管单位核实基本属实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，可能影响公正公平评审或者干扰评审工作的；

（三）发生重大涉稳事件、重大突发公共卫生事件或者其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；

（四）同级或者上级卫生健康行政部门规定的其他应当中止评审的情形。

中止评审情形排除后，应当重新启动评审程序。

第三十条  医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料、数据等弄虚作假行为，影响医院评审结论的；

（二）有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）在评审过程中存在向评审专家赠送礼品、礼金、有价证券或者购物卡等行为，经查证属实的；

（四）发生重大安全事故，造成严重后果和社会影响的；

（五）同级或者上级卫生健康行政部门规定的其他应当终止评审的情形。

第三十一条   医院评审工作有关的各种原始材料由医评委办公室存档，保存期限至少4年。

第三十二条   在评审周期内，各级卫生健康行政部门应当对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括年度卫生健康中心工作、医院工作重点任务、依法执业、医疗质量安全管理等，具体由各级卫生健康行政部门确定。

第五章  评审结论

第三十三条  各级医院评审结论根据国家卫生健康行政部门在各级各类医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果、不定期重点检查结果、国家和省级公立医院绩效考核结果等确定等次。

医院放弃评审或出现本办法第三十条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。

第三十四条  三级医院等次分为甲等、乙等、丙等，三级妇幼保健院等次分为甲等、乙等。

等级证书的有效期与评审周期相同。有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。

第三十五条  卫生健康行政部门应当对评审结论为 “不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；涉及国家和省级公立医院绩效考核工作，整改期限可以延长至12个月。整改期内按原等级管理。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生健康行政部门申请再次评审，卫生健康行政部门应当受理，原则上纳入下一轮评审计划。三级医院因医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果不合格，整改后再次评审结论不得定为甲等。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生健康行政部门根据评审具体情况，降低或者撤销医院级别。

第三十六条  卫生健康行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院拟作出的结论、理由、依据，并告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生健康行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第三十七条  卫生健康行政部门在批准医院等次前，应当将医院评审拟定结论通过网络等媒体进行公示，公示时间为7-15天。

公示结果无异议或者异议不影响评审结论的应当予以批准，书面通知被评审医院、医评委，同时报送上级卫生健康行政部门备案，并向社会公告。

对书面形式实名提出的异议，卫生健康行政部门应当组织人员在10个工作日内进行调查核实，重新作出评审结论。

第三十八条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书，按照“未定等”管理；发现未定等医院有下列情形之一的，给予降低或者撤销医院级别：

（一）医院在党风廉政、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；

（二）医院发生重大事故、事件或者重大违法、违规、违纪行为，已由相应主管单位或者执法机构出具的《行政处罚决定书》或者其他文件中认定违法事实和情节严重的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假，影响医院评审结论的；

（四）拒不配合评审工作安排的；

（五）拒绝接受或者未完成政府部门指令性任务的；

（六）同级或者上级卫生健康行政部门规定的其他情形。

第三十九条  医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向有评审权的卫生健康行政部门书面报告，由卫生健康行政部门审核现有等次是否继续有效：

（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或者所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。

卫生健康行政部门审核现有等次有效的，保持医院现有等次不变；卫生健康行政部门审核现有等次无效的，通知医院提前申请评审。

第六章  监督管理

第四十条   各级卫生健康行政部门应当加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。

第四十一条   卫生健康行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、评审程序、回避制度、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十二条   评审员劳务费用由卫生健康行政部门或者医评委按规定发放。被评审的医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第四十三条   各级卫生健康行政部门应当及时纠正违反规定、干预正常评审工作的行为；对造成严重后果的人员，依法依纪依规严肃处理。

第四十四条   各级卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十五条   上级卫生健康行政部门应当对下级卫生健康行政部门的医院评审工作进行监督和指导。上级卫生健康行政部门可以对下级卫生健康行政部门的评审结论组织抽查复审，发现原结论与实际情况不符的，上级卫生健康行政部门应当要求下一级卫生健康行政部门复核并处理。

第四十六条  各设区市、县（市）卫生健康行政部门应当在每年2月底前将本地区上一年度评审的医院名单、评审结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上一级卫生健康行政部门。

第七章  附 则

第四十七条  本办法由江苏省卫生健康行政部门负责解释。

第四十八条  本办法自2024年1月10日起施行，有效期至2029年1月9日。本办法施行后，原《江苏省医院评审办法》（苏卫规（医政）〔2018〕1号）废止。